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Formulario de información del cliente del banco de alimentos para mascotas
Información del cliente:
Nombre
(Required)
First
Last
Fecha
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Idioma hablado
(Required)
Número de Teléfono
(Required)
Correo electrónico
Residencia
(Required)
Street Address
Apartment/Unit Number
Ciudad
State / Province / Region
Código Posta
Códigos de puerta/portón
Método de Contacto Preferido? (marque todo lo que corresponda)
(Required)
Correo electrónico
Teléfono
Texto
Información sobre animales: mascota #1
Nombre de mascota
(Required)
First
Raza
(Required)
Edad
(Required)
Peso
(Required)
Tipo de mascota
(Required)
Perro
Gato
Estado de esterilización/castración
(Required)
Intacto
Intacta
Alterado
Alterada
Esta al dia con la vacuna contra la rabia.?
(Required)
Sí
No
Información sobre animales: mascota #2
Nombre de mascota
First
Raza
Edad
Peso
Tipo de mascota
Perro
Gato
Estado de esterilización/castración
Intacto
Intacta
Alterado
Alterada
Esta al dia con la vacuna contra la rabia.?
Si
No
Información sobre animales: mascota #3
Nombre de mascota
First
Raza
Edad
Peso
Tipo de mascota
Perro
Gato
Estado de esterilización/castración
Intacto
Intacta
Alterado
Alterada
Esta al dia con la vacuna contra la rabia.?
Si
No
Si tiene más de 3 mascotas, indique su(s) nombre(s) y especie (perro o gato) en las líneas a continuación y nuestro equipo hará un seguimiento de los detalles cuando revise su formulario de información.
¿Necesita suministros?
El Pet Food Bank de HSC también ofrece suministros relacionados con mascotas según disponibilidad. Cuando programe una cita con un miembro de nuestro equipo, infórmenos si tiene algún suministro solicitado, como, entre otros, arena para gatos, caja de arena, bolsas para excrementos de perros, juguetes para perros, juguetes para gatos, camas/mantas y artículos de aseo.
Requisitos del programa
Entiendo que para poder utilizar los servicios de extensión y banco de alimentos para mascotas de HSC, debo cumplir con los requisitos del programa. Escriba sus iniciales en cada línea para indicar que ha leído y entendido los requisitos del programa.
(Required)
Entiendo que solo puedo recibir comida para mascotas una vez al mes y que la cantidad que se me da se basa en los suministros disponibles y es posible que no dure todo el mes.
Entiendo que el alimento para mascotas no es automático y debo notificar a HSC cada mes cuando/si lo necesito.
Entiendo que HSC solo puede proporcionar alimentos para hasta 3 de mis mascotas.
Debo proporcionar una forma suficiente para que HSC se comunique conmigo.
No puedo revender ni devolver ningún artículo que me haya dado HSC.
_ Entiendo que todos los obsequios provienen de fuentes externas y HSC no es responsable de ninguna enfermedad que puedan causar.
Se me puede eliminar del programa si muestro cualquier comportamiento inapropiado como, entre otros: conducta que pone en riesgo a animales y personas, uso extremo de blasfemias, comportamiento amenazante o agresivo, negativa a seguir los requisitos del programa, violación de las leyes locales y ordenanzas, mostrar cualquier forma de acoso, etc.
Prometo que toda la información anterior es verdadera. Entiendo que si he mentido a propósito, puedo ser eliminado del programa. También entiendo que puedo cambiar cualquiera de la información anterior según sea necesario.
(Required)
Al marcar esta casilla, estoy indicando que toda la información anterior que he proporcionado es verdadera.
Foto/Video Descargo
Nota: No es necesario que firme la liberación de foto/video para participar en el programa.
Foto/Video Descargo
Por la presente autorizo a HSC a utilizar mi imagen en una foto/vídeo.
Yo por la presente autorizo a Humane Society of Charlotte a usar mi imagen en una foto/video en todas y cada
una de sus publicaciones, incluidas, entre otras, todas las publicaciones impresas y digitales de Humane Society of Charlotte.
Entiendo y acepto que cualquier fotografía o video que use mi imagen pasará a ser propiedad de Humane Society of Charlotte y no
se devolverá. Reconozco que dado que mi participación en Humane Society of Charlotte es voluntaria, no recibiré compensación
financiera. Por la presente autorizo irrevocablemente a Humane Society of Charlotte a editar, copiar, exhibir, publicar o distribuir
esta foto/video con el propósito de publicitar los programas y la misión de Humane Society of Charlotte o para cualquier otro
propósito legal. Además, renuncio al derecho de inspeccionar o aprobar el producto terminado, incluida la copia escrita o
electrónica, en la que aparezca mi imagen. Además, renuncio a cualquier derecho a regalías u otra compensación que surja o esté
relacionada con el uso de la fotografía. Por la presente eximo de responsabilidad y libero para siempre a Humane Society of
Charlotte de todos los reclamos, demandas y causas de acción que yo, mis herederos, representantes, albaceas, administradores o
cualquier otra persona que actúe en mi nombre o en nombre de mi patrimonio. tenga o pueda tener en razón de esta autorización. agree that any photograph/ video using my likeness will become property of the Humane Society of Charlotte and will not be returned. I
acknowledge that since my participation with the Humane Society of Charlotte is voluntary, I will receive no financial compensation. I hereby
irrevocably authorize the Humane Society of Charlotte to edit, copy, exhibit, publish or distribute this photo/video for purposes of publicizing the Humane Society of Charlotte’s programs and mission or for any other lawful purpose. In addition, I waive the right to inspect or approve the finished product including written or electronic copy, wherein my likeness appears. Additionally, I waive any right to royalties or other compensation arising or related to the use of the photograph. I hereby hold harmless and release and forever discharge the Humane Society of
Charlotte from all claims, demands, and causes of action which I, my heirs, representatives, executors, administrators, or any other persons acting on my behalf or on behalf of my estate have or may have by reason of this authorization.
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